慢病管理工作内容

健康管理

建设慢病管理中心

借助互联网医疗云平台,慢性病全程管理中心,建设责任制照护团队开展随访、管理等日常工作提供基础平台。同时,中心也是远程门诊、远程查房、远程会诊、多学科协同诊疗、持续质量提高的平台,可协调必要的医疗资源、绿色通道,实现对疑难危重病人的有效照护。

建立责任制照护团队

通过互联网医疗线上云平台、线下管理和培训,赋能医护人员,将每个医生转变成拥有多学科知识和技能的“团队”,责任护士变身为拥有心理、营养、运动、康复等多学科专业知识和实用技巧的“健康管家”赋能患者,使得责任护士作为病人的健康(疾病)责任人,真正能够起核心的管理、协调、健康促进作用。

建设健康频道

健康频道建设能够赋能并促进病人成为疾病的自我管理者,将病人组织起来共同与疾病作斗争。短期可让居民的血压血糖等临床疗效指标控制率快速提升至国内外顶尖医疗机构的水平,中长期可极大延缓疾病进展

智能化管理

通过上述线上+线下体系建设,形成健康医疗大数据中心。借助云计算、数据分析、数据挖掘、可穿戴设备,实现病人的个性化管理(精准医学)及医保费用的精益化管理,助力医疗机构的医教研全面发展。

慢病管理中心建设步骤

01准备阶段(开展前一周)

依托医院现有专家体系搭建责任制照护团队,形成慢病全程管理中心;

医院相关科室医护人员参与慢病管理相关知识(含技能与技巧)以及云平台操作的培训。

02第一阶段(3个月内)

人员培训上,达到院方遴选医护人员100%培训,达到能熟练管理慢性病病人的目标;

管理患者的高血压控制率、高血糖控制率超过全国平均水平30%,对不能控制的病人有清晰的原因分析和整改措施。

03第二阶段(6个月内)

每月开展持续质量提高活动;

在院方的积极配合下,开展一次区域性的慢性病管理培训会议。

04第三阶段(12个月内)

让医院清晰慢性病的管理状况及不断改进的状况,对影响医疗发展的障碍提供依据和改进措施,帮助医院不断提高慢病管理/防控工作;

在医院的配合下,协助医院形成2-4个专病管理模板。

设备及场地需求

办公设备

办公桌、座椅、文件柜、文件夹、台账、办公桌、座椅、文件柜、文件夹、台账、工作用电脑、投影仪、电视机、打印一体机、联系电话、网线网络或者移动WiFi、户外活动移动音响+话筒

医护人员

医生2-3名(全科或者专科)、责任护士6-8名(肾内科或者内分泌有三年临床经验的护士)

场地

25-35平米的健康屋、能容纳100左右人的教育活动室、开展疾病对应的诊室、20-30平米的接待室、放在同一个楼层,充分利用走廊宣传展示,便于患者候诊时了解学习

宣传教育材料

管理疾病宣传教育手册(与下级医院一致)、管理疾病宣传教育栏(与下级医院一致)、高血压知识宣传挂图、糖尿病知识宣传挂图、食物交换份挂图、食物宝塔挂图、仿真蔬菜模型、仿真食物肉模型、仿真主食模型、仿真水果模型、食物秤、控盐勺、控油瓶

应急

急救药箱、多功能药盒、多功能切药盒

书籍

揭秘糖尿病的防治误区、控制血压的有效技巧、预防胆固醇与甘油三酯过高的有效技巧、稳定糖尿病血糖值的有效技巧

检测设备

上臂式电子血压计、身高体重计、尿常规测试试纸、测量腰围的软尺、指血血糖仪、和血糖仪对应的血糖试纸、尿常规分析仪、血常规分析仪、血生化分析仪、心电图机、B超仪、眼底镜、握力器、超声心动图仪、X线检查仪、动态血压检查仪、尿蛋白和肌酐监测仪器、糖化血红蛋白检测仪、糖尿病神经病变筛查包、肌电图检查仪、24小时动态心电图、继发性高血压检查仪器、物联网身体组分分析仪(有条件可购置)